Raucher-Erfassungsbogen

Name & Adresse

Anrede:
Name:
Straße:
PLZ:
Ort:
Land:

Kontaktinformationen

Telefon:Mobil:E-mail:

Allgemeines

Alter:

Ich möchte umsteigen
aussteigen

Leiden Sie an irgendwelchen Krankheiten?

Nehmen Sie Medikamente?

Erhebung der Rauchgewohnheiten

Ich rauche seit Jahren.

Nikotinkonzentration   Zigarettenanzahl pro Tag
gleichbleibend  gleichbleibend
absteigend  absteigend
ansteigend  ansteigend

Aktueller Zigarettenkonsum
(in Stück pro Tag):
Zigarettenmarke:
Nikotingehalt
(in mg):

Tagesmuster

Anzahl vormittags
Anzahl nachmittags
Anzahl abends
Beim Ausgehen

Rauchen Sie bereits vor dem Frühstück?

Stehen Sie nachts auf um zu rauchen?

Ich habe den Haftungsausschluss gelesen und zur Kenntnis genommen!